Ефективність лікування неплідних чоловіків з варикоцелє в МЦ Св. Параскеви

Варикоцелє – це розширення, подовження та звивистість вен сім`яного канатика. Виявляють недугу здебільшого в дітей і молодих чоловіків. Варикоцелє найчастіше являє собою не самостійне захворювання, а симптом порушеного відтоку із вищерозташованих великих вен, у які впадає яєчкова вена. В нормі права яєчкова вена впадає у нижню порожнисту вену, ліва – у ниркову вену. Варикоцелє переважно виникає зліва.

Причини та механізми розвитку захворювання складні, неоднозначні і є до цього часу предметом дискусій. Факторами, що сприяють розвитку варикоцелє, вважають:

1) дефект, недостатність або відсутність клапанів яєчкової вени;

2) вроджену слабкість венозних стінок сплетення (plexus pampiniformis);

3) порушення ембріогенезу нижньої порожнистої вени та її гілок;

4) патологію ниркових вен і затруднення відтоку венозної крові з нирки;

5) різну довжину та малий просвіт вен сім’яного канатика;

6) фістульну венну гіпертензію;

7) «артеріо-венозний пінцет» – стискання лівої яєчкової вени між лівою нирковою артерією та лівою нирковою веною.

Патогенез первинного варікоцелє не з’ясований до кінця, в той час як вторинне варікоцелє свідчить про наявність новоутворів у нирках, заочеревинному просторі та тазі.

Клінічні прояви дуже скупі. Варикоцелє проявляється збільшенням відповідної половини калитки в розмірах та тупими ниючими болями в ділянці яєчка [Шуляк, 2012].

У значної частини пацієнтів з варикоцелє бувають патологічні зміни у спермі та неплідність.

Механізм впливу тривалої наявності варикоцелє на плідність чоловіків залишається предметом обговорення фахівців. Основна теорія, що пояснює негативний вплив варикоцелє на сперматогенез ґрунтується на наявності венозного стазу у калитці пацієнтів з цим захворюванням, що спричиняє підвищення локальної температури у яєчках та пригнічує сперматогенез. Своєю чергою, підвищення температури калитки спричиняє зменшення синтезу тестостерону, порушення мембран у клітинах яєчка, сповільнення синтезу протеїнів [Fujisawa M, Yoshida S, Kojima K, Kamidono S. Biochemical changes in testicular varicocele. Arch Androl 1989; 22: 149–59. 124. Mieusset R, Bujan L. Testicular heating and its possible contributions to male infertility: a review. Int J Androl 1995; 18: 169–84].

Відомо, що варикоцелє, окрім задіяного яєчка, також негативно впливає на трофіку здорового яєчка. Частина чоловіків зберігає здатність до запліднення навіть на задавнених стадіях захворювання, водночас навіть на початкових стадіях варикоцелє фертильність чоловіка може страждати. [121. Amelar RD, Dubin L. Therapeutic implication of left, right, and bilateral varicocelectomy. Urology 1987; 30: 53–9. 122. Goldstein M, Eid JF. Elevation of intratesticular and scrotal skin surface temperature in men with varicocele. J Urol 1989; 142: 743–5].

Негативний вплив на сперматогенез у пацієнтів з варикоцелє також спричиняє підвищення рівнів оксидантів у тканині яєчок та викликаний цим оксидативний стрес. А рівень оксидантів у тканині яєчок зростає з підвищенням стадії захворювання та з його тривалістю [127. Allamaneni SS, Naughton CK, Sharma RK, Thomas AJ Jr, Agarwal A. Increased seminal reactive oxygen species levels in patients with varicoceles correlate with varicocele grade but not with testis size. Fertil Steril 2004; 82: 1684–6. 128. Agarwal A, Prabakaran S, Allamaneni SS. Relationship between oxidative stress, varicocele and infertility: a meta-analysis. Reprod Biomed Online 2006; 12: 630–3].

Лише при незначному і короткотривалому варикозному розширенні вен сім`яного канатика та відсутності при венографії зворотного кровотоку по яєчковій вені показане консервативне лікування. Воно полягає в обмеженні ходіння і тривалого стояння, добре пристосованому суспензорії, холодних обтираннях калитки, ліквідації закрепів. У інших випадках та при прогресуванні захворювання необхідне оперативне лікування. Хірургічне втручання доцільне у випадках, коли у зв’язку з постійним тривалим порушенням відтоку крові з яєчка порушується його трофіка та функція (якщо спостерігається прогресуюче зменшення розмірів яєчка в юнаків або ж варикоцелє ускладнюється неплідністю в дорослому віці) [Шуляк, 2012].

За останні два десятиріччя, завдяки вдосконаленню методик давно відомих оперативних втручань та інтенсивному розвитку новітніх хірургічних методик, з’явилися нові підходи до корекції варикоцелє. Паралельно з класичними відкритими втручаннями – операціями Іванісевича та Палопа – у центрах з наявним спеціалізованим обладнанням проводять малоінвазивні операції [Никитин, 2013, Щуляк, 2012].

За останні декілька років поширення набуває також використання мікрохірургічної субінгвінальної варикоцелектомії (операції Мармара), яку проводять у клініках, що мають фахівців з навиками мікрохірургічних втручань та спеціальне обладнання. Під час цієї операції невеликим розрізом (1,5–2 см) в ділянці зовнішнього пахвинного кільця створюють доступ до сім’яного канатика, який беруть на тримач, після чого під контролем мікроскопа здійснюють виділення та перев’язку венозних судин. Операцію можна проводити під місцевою анестезією та не госпіталізувати пацієнта в цілодобовий стаціонар.

Після створення доступу до сім’яного канатика під контролем операційного мікроскопа розширені внутрішні сім’яні вени відділяють від інших компонентів канатика та перев’язують. Надалі венозний відтік з яєчка здійснюється через інші колатеральні вени, оснащені достатньою кількістю венозних клапанів. Завдяки цьому не відбувається зворотнє потрапляння венозної крові у яєчко.

Перевагою проведення мікрохірургічної варикоцелектомії є застосування операційного мікроскопа, що дозволяє чітко відділити розширені вени від кровоносних та лімфатичних судин, а також сім’явиносної протоки, що запобігає виникненню післяопераційних ускладнень.

Операція проводять під загальною анестезією, тому пацієнт не відчуває ніякого болю. В післяопераційному періоді зазвичай залишається лише незначне почуття дискомфорту і потягування в ділянці рубця. Через 3–4,5 год. післяопераційного спостереження в центрі хворий зазвичай йде додому. Попередньо йому проводять детальний інструктаж про те, як правильно поводитися в такій ситуації, що дозволено, а що ні в післяопераційному періоді. Хворий повинен пам’ятати, що йому не можна піднімати тягарі та виконувати інші фізичні навантаження протягом трьох місяців.

Наступного дня пацієнт приїжджає на огляд до хірурга та на перев'язку, а потім – на зняття швів через 7–8 днів. Післяопераційний рубець практично відсутній, оскільки шкіру в ділянці розрізу вшивають, застосовуючи косметичну методику внутрішньошкірного шва.

Оцінку якості сім’яної рідини після оперативного лікування варикоцелє проводять не раніше ніж через 3 місяці (тривалість повного циклу закінченого сперматогенезу).

Протягом 2015–2016 рр. у Медичному центрі Святої Параскеви прооперовано 15 пацієнтів у віці від 25 до 45 років (30,2+3,5 років) із варикозним розширенням вен сім’яного канатика, ускладненим чоловічим непліддям. Встановлено, що у досліджуваних лівобічне варикоцелє було наявне у 10 (66,7%), двобічне – у 3 (20%), а правобічне – у 2 (13,3%) випадках.

Переважно у пацієнтів із варикоцелє та порушенням фертильності були різні ступені порушення рухливості сперматозоїдів та зменшення їхньої кількості.

Середня тривалість неплідності становила 3,8 років + 1,3 року при коливаннях цього терміну від 2,1 років до 6,8 років.

У всіх жінок досліджуваних пацієнтів був задовільний фертильний статус, а причини неплідності у них було виключено. Неплідні чоловіки характеризувались нормальним фізичним розвитком та гормональним статусом, відсутністю гострих або хронічних запальних захворювань статевих органів, які змогли б спричинити порушення сперматогенезу та вплинути на об’єктивність оцінки ефективності лікування.

Поставлений діагноз ґрунтувався на анамнестичних даних, результатах обстеження, під час якого пальпаторно визначалися розширені вени сім’яного канатика, а також на даних доплерографічного обстеження вен калитки. Аналіз еякуляту в обстежуваних чоловіків свідчив про наявність у них оліго- та астенозооспермії, а у 5 (30%) випадках виявлено поєднання цих двох порушень сперматогенезу.

Операцію виконували за методом Мармара, причому у трьох із них – з обидвох боків, оскільки було діагностовано двобічне варикоцелє.

Результати:

– у дванадцяти пацієнтів було досягнуто очікуваного результату (троє сімей відсвяткували поповнення, у восьми – дружини на різних термінах вагітності);

– двоє пацієнтів продовжують медикаментозний курс стимуляції сперматогенезу;

– у одного пацієнта не було виявлено позитивних змін у спермограмі.

Аналіз показників спермограми демонструє, що після проведення операції Мармара протягом року відбулася нормалізація основних показників сперматогенезу в переважної більшості пацієнтів досліджуваної групи, а це –в 14 (93,3%) випадках. Концентрація, кількість рухливих сперматозоїдів категорій «а» + «в» та кількість живих сперматозоїдів через півроку після оперативного лікування зросла відповідно з 7,6 + 4,3 млн/мл до 10,8 + 3,5 млн/мл; з 21,2 + 7,3% до 31,6 + 5,8%; з 27,7 + 8,6% до 38,4 + 11,9%. Через рік після оперативного лікування ці показники також продемонстрували зростання та становили вже 14,9 + 4,6 млн/мл; 37,3 + 8,2% та 41,6 + 13,7% відповідно.

Лише у одного пацієнта позитивна динаміка була відсутня.

Одночасно ми помітили, що у 12 (80%) випадках після хірургічної корекції варикоцелє протягом 1 року спостереження досягнуто бажаної вагітності.

Констатовано деяку невідповідність між частотою покращення фертильної здатності (93,3,8%) пацієнтів та частотою настання вагітностей їхніх дружин (80,0% випадків), що свідчить про відсутність гарантій настання вагітності навіть за умови покращення показників спермограми та вдалого хірургічного лікування.

Саме тому доцільним є доведення до відома подружньої пари факту невідповідності показників покращення спермограми після лікування та частоти досягнення бажаної вагітності.

Рецидивування варикоцелє після операції Мармара не помічено.

У 2-х пацієнтів в післяопераційному періоді виник епідидиміт, який було проліковано консервативно.

Таким чином, можна підсумувати, що хірургічне лікування пацієнтів з варикоцелє, ускладненим непліддям, із застосуванням операції Мармара є ефективним та безпечним [Cayan S., Shavakhabov S., Kadioğlu A.].

Водночас є декілька прогностичних факторів успішності хірургічної корекції варикоцелє у неплідних чоловіків. Так, більш сприятливий прогноз для покращення якості сперми у неплідних чоловіків з клінічно вираженим значним варикоцелє, аніж при незначних, субклінічних формах цього захворювання [Steckel J., Dicker A. P., Goldstein M. Relationship between varicocele size and response to varicocelectomy. J Urol 1993; 149: 769–71. ] У пацієнтів з кращими передопераційними показниками спермограми слід очікувати більш значного ефекту від хірургічного лікування варикоцелє, ніж у випадках із значними порушеннями спермограми та вираженою патологією [Schlesinger M. H., Wilets I. F., Nagler H. M. Treatment outcome after varicocelectomy. A critical analysis. Urol Clin North Am 1994; 21: 517–29.]

Автори: О. Д. Лящук, М. А. Антонюк, О. Б. Банира

Cписок використаної літератури

1. Шуляк О. В. Урологія : [підручник] / О. В. Шуляк, С. О. Возіанов, О. Б. Банира. – Л., 2012. – 492 c.

2. Никитин О. Д. Репродуктивная эффективность оперативного лечения варикоцеле / О. Д. Никитин // Урологія. – 2013. – Т. 17, № 2. – С. 65–66. – Режим доступу : https://nbuv.gov.ua/UJRN/Urology_2013_17_2_26.

3. Никитин О. Д. Эффективность оперативного лечения варикоцеле в плане восстановления репродуктивной функции / О. Д. Никитин, С. В. Базалицкая // Клінічна хірургія. – 2013. – № 10. – С. 63–66. – Режим доступу : https://nbuv.gov.ua/UJRN/KlKh_2013_10_18.

4. Fujisawa M., Yoshida S., Kojima K., Kamidono S. Biochemical changes in testicular varicocele // Arch Androl. – 1989; 22 : 149–59. 124.

5. Mieusset R., Bujan L. Testicular heating and its possible contributions to male infertility : a review // Int. J. Androl. – 1995; 18 : 169– 84.

6. Amelar R. D., Dubin L. Therapeutic implication of left, right, and bilateral varicocelectomy // Urology. – 1987; 30 : 53– 9.

7 Goldstein M., Eid J. F. Elevation of intratesticular and scrotal skin surface temperature in men with varicocele // J. Urol. – 1989; 142 : 743–5.

8. Allamaneni S. S., Naughton C. K., Sharma R. K., Thomas A. J. Jr., Agarwal A. Increased seminal reactive oxygen species levels in patients with varicoceles correlate with varicocele grade but not with testis size // Fertil Steril. – 2004; 82 : 1684–6.

9. Agarwal A., Prabakaran S., Allamaneni S. S. Relationship between oxidative stress, varicocele and infertility : a meta-analysis // Reprod Biomed Online. – 2006; 12 : 630–3.

10. Cayan S., Shavakhabov S., Kadioğlu A. Treatment of palpable varicocele in infertile men : a meta-analysis to define the best technique // J. Androl. – 2009. – Jan. – Feb.; 30(1) :33–40. Epub 2008 Sep 4.

11. Steckel J., Dicker A. P., Goldstein M. Relationship between varicocele size and response to varicocelectomy // J. Urol. – 1993; 149 : 769–71.

12. Schlesinger M. H., Wilets I. F., Nagler H. M. Treatment outcome after varicocelectomy. A critical analysis // Urol. Clin. North Am. – 1994; 21 : 517–29.